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下肢浅静脉曲张、静脉炎专题

日期:2009-11-20    作者:马云龙    来源:本站原创    访问次数:       下肢浅静脉曲张是周围血管疾病中最常见的疾病,总人群中发病率20%左右。多发生于肢体内侧的大隐静脉和小腿后侧的小隐静脉,以大隐静脉多见。早期患者可无明显不适,随着病情的发展,可见皮下浅静脉屈曲隆起呈条索状,病人可感到疲倦、肢体沉重、酸痛、下肢无法休息、发紧或胀感、瘙痒和皮肤干燥等。站立过久,小腿、足踝部可出现浮肿,有时出现小腿肌肉痉挛疼痛现象。下肢浅静脉曲张极易合并静脉炎,表现为下肢内侧浅静脉走行区域红肿、疼痛、足踝及小腿浮肿。至后期,可见皮肤色素沉着变黑,并发小腿慢性静脉瘀血性溃疡,经久不易愈合。
     该类疾病的诊断并不困难,关键要排除下腔静脉、髂静脉、股静脉等深静脉病变所致的继发性下肢静脉曲张,彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影术可予以鉴别。
     下肢浅静脉曲张的治疗仍以手术治疗为首选。早期患者可选用弹力袜及中药治疗,以改善症状和减缓疾病发展。手术方式大多医院仍采取规范化的大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。我科采取此术式基础上改良的微创手术,腹股沟皮肤切口≤2.0cm,小腿内侧采用点状切口,术后恢复快,美观,又保证了手术质量和效果。下肢浅静脉曲张合并静脉炎反复发作,我们采用中药内服、熏洗、外敷等治疗效果良好。
     其它针对该病的微创治疗技术如硬化治疗、透光旋切技术、激光闭塞术、射频闭塞术,只在部分医院开展,其副作用及术后复发率等问题有待临床进一步验证。
     下肢深静脉血栓形成专题
     下肢深静脉血栓形成(DVT)是指在深静脉系统内血液异常凝结,堵塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,是常见的周围血管疾病,也是静脉梗阻、下肢肿胀的最常见原因。文献报告该病的尸检发现率为35%~52%,总人口中发病率约0.5‰~1.0‰,经静脉造影证实有症状的DVT发病率为1.6‰,男性80岁以前出现血栓的累积概率为10.7%,具有危险因素如高龄、制动卧床、大型手术、恶性肿瘤、创伤、原发高凝状态、妊娠、口服避孕药、激素治疗、肠道炎性疾病、中心静脉置管以及有静脉曲张、静脉血栓病史的人群中发病率高达20%~30%,并且呈逐年上升趋势。
     下肢深静脉血栓形成(DVT)的主要临床表现为下肢肿胀,活动引发肢体疼痛,抬高患肢肿胀缓解,可伴有静脉曲张、皮肤颜色改变、脂溢性硬皮病、湿疹和溃疡等。但有些DVT的症状并不典型,给临床诊断带来一定困难,须对任何任何不明原因的弥漫性腿部疼痛或水肿进行诊断学检查。D-二聚体检查可预测DVT。彩色多普勒超声、体积描记为无创检查,诊断率高,尤其前者已成为主要诊断方法。上行性深静脉造影仍为DVT的决定性检查,一直被视为诊断的金标准。诊断的关键是要除外慢性梗阻性动脉疾病、原发深静脉功能不全、下腔静脉综合症、髂静脉压迫综合症(May-Thurner综合症)、髂股动静脉瘘(KT综合症)等可引起下肢肿胀的疾病,选择性血管造影可予以鉴别。
     DVT属于一种严重疾病,有潜在的危险性,如诊治不及时,会出现血栓后综合症,瓣膜功能不全,下腔静脉血栓,甚至肺栓塞(PE)等严重并发症,有生命危险。研究显示有症状的DVT 中近期2~3周内PE的发生率达50%~70%,远期血栓后综合症发生率达20%~50%。可见,选择及时有效的治疗策略尤为重要。
     我科针对各种不同类型的DVT制定了严格的规范化治疗方案,除常规的经末梢静脉行溶栓、抗凝、祛聚措施外,在微导管介入溶栓方面具有成熟的临床经验,开展经大隐静脉插管、经股动脉插管以及血栓内溶栓等局部溶栓技术,溶栓时间已放宽至两周。同时为预防肺栓塞的发生,在严格掌握适应症的情况下,行下腔静脉滤器植入术。治疗血栓溶解率高,血管通畅率增加,近、远期并发症明显减少。配合自行研制的“脉痹通冲剂Ⅰ号” “脉痹通冲剂Ⅱ号” 中药治疗血栓后综合症、下肢静脉功能不全、,效果良好。
     肺栓塞与深静脉血栓形成
     下肢深静脉内的血栓在发展和治疗过程中,会脱落后随血流进入肺内。小静脉丛内的小血栓脱落造成的肺动脉栓塞多无生命危险,而大静脉内的血栓脱落会导致肺栓塞(PE)造成突然死亡。PE已成为住院病人的主要死亡原因之一。其症状或轻或重,是非特异性的,多数PE并无明显症状或症状轻微,因此对它的诊断需要高度的怀疑,对PE的预防和诊断至关重要。深静脉血栓形成(DVT)是最常见的PE的原因,90%的PE来源于下肢DVT。对髂股静脉血栓患者,除抗凝治疗预防外,在下腔静脉应用滤器预防PE是有必要的。Grassi研究表明放置滤器可使PE发生率由60%~70%下降到5%~0.9%。尤其在滤器的保护下,行血栓内溶栓、支架、球囊扩张等治疗,可明显提高整体疗效。
     临床常用的下腔静脉滤器有永久性和临时性两种,临时滤器与导管连接,体内放置两周后取出。
     下腔静脉滤器的适应症尚未统一,一般出现下列情况需放置滤器:抗凝治疗禁忌症;抗凝失败如虽抗凝近期仍PE或仍形成髂股静脉血栓;抗凝发生合并症如出血、肝素诱导的血小板减少综合症;髂股静脉漂浮血栓,有随时脱落可能者;心肺储备功能低下,栓塞致死可能性大;肺动脉血栓摘除术后,广泛进行性DVT,抗凝难以预防;行导管血栓内溶栓、支架、球囊扩张、手术等治疗术中或术后;不宜抗凝者。下腔静脉滤器植入已成为预防肺栓塞的有效措施。
      下肢慢性静脉功能不全与静脉性溃疡专题
     慢性静脉功能不全是下肢深、浅瓣膜功能不全或返流(占90%)和静脉阻塞(占10%)引起的静脉淤血、流体静脉压升高所导致的生理改变和下肢表现如下肢水肿、皮肤色素沉着、皮炎和皮肤硬化以及淤积性静脉溃疡,其已成为累及所有年龄段人群最常见的血管问题。下肢慢性静脉性溃疡是常见病、多发病,其中浅静脉曲张在总人群中发病率20%左右,2%~3%患者存在静脉性溃疡,而由深静脉瓣功能不全、深静脉阻塞、动静脉瘘等导致的静脉溃疡在治疗上则较困难。
在下肢慢性溃疡中,70%是静脉性的,至少20%的患者有动脉和静脉混合性疾病。诊断时要注意双侧胫前、踝部水肿的特点,需与动脉性溃疡相鉴别:前者溃疡较大、边缘不规则、一般不疼痛、基底较污秽、渗出液较多、易感染、多位于内踝足靴区;而动脉性溃疡较小、边缘规则、常伴疼痛、基底较干净、无明显渗出、感染较少见、一般位于外踝和远端足趾。彩色多普勒超声或下肢静脉造影术可明确诊断。中医学统称该病为“臁疮”,认为本病多由下肢络脉失畅,气血郁滞,复因湿热下注,气血凝滞,腐烂皮肉而成。其特点是溃疡经久难以收口,或虽经收口,每易因损伤而复发。
     由于本病迁延难愈并易复发,治疗较困难,病人常辗转就诊。我科采用多方法中西医结合治疗该病,已积累了近50年的临床经验。西医方面采用绷带加压疗法、负压治疗可促进愈合,而静脉曲张手术、筋膜下穿静脉支结扎术、深静脉瓣成形术、支架置入可解除导致溃疡的根本原因,技术成熟,经验丰富。中医方面精心研制多种中药组方内服、熏洗、外敷、箍围等法治疗下肢溃疡,针对该类疾病的不同证型和分期,采取三步法、四步法、五步法治疗,提高了创面的愈合速度和愈合率,疗效已得到患者的公认和好评。

     牢记吴阶平院士名言:“一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”
     以最佳的疗效为患者医病
     动脉硬化性闭塞症专题
     动脉硬化性闭塞症(ASO)是一种常见病、多发病、难治病,在60岁以上人群中发病率已超过10%。尤其近年来随着生活方式的改变和人口逐步老龄化,其患病率逐年增加,成为中老年人常见的下肢动脉病变。该病属于一种全身性退行性病变,主要指动脉管腔内粥样物质不断扩大和继发血栓形成,可引起动脉管腔狭窄、闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血等症状,其中主、髂动脉病变约占1/5,股腘动脉占1/2,腘动脉以下占1/6。危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病、运动减少、情绪紧张、遗传因素、肥胖、年龄、性别等,其诊治日益受到医患双方的关注。
     在早期,病人仅感患肢轻度发凉、怕冷、麻木、皮肤苍白、活动后易沉重疲乏。当病变发展,症状加重,肢体可出现动脉供血不全的特征性症状,如间歇性跛行(行走后肌肉酸痛、痉挛、疲乏无力而被迫停止活动)。若侧支循环不足,还可出现静息痛(即在休息、静止时患肢也感疼痛、难以耐受),继续加重可出现肢端坏死而截肢。ASO可分为四期:肢体发凉、麻木、远端动脉搏动减弱、检查证实动脉狭窄,踝肱指数(ABI)<0.9;间歇性跛行期ABI 0.5~0.7;静息痛期,ABI<0.5;肢端组织坏死期,ABI<0.3。查体时,在动脉狭窄或闭塞段以下,动脉博动减弱,足背静脉充盈时间延长。患胶皮温降低、肌肉萎缩、汗毛稀疏,动脉狭窄区可闻及血管杂音,buerger试验阳性。辅助检查包括ABI测定、动脉彩色多普勒超声、CT动脉造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)以及数字减影动脉造影(DSA)。其中DSA是诊断ASO的金标准。
     ASO的治疗除常规的戒烟、运动、改进生活方式,应用抗血小板、扩血管、改善跛行的药物及控制相关疾病如降低血脂、稳定血糖、控制血压、预防心脑血管疾病等,目前主要采用局部溶栓、球囊扩张成形和支架置入术等微创技术。我科开展的下肢各项血管腔内介入技术结合自行研制的中药方剂治疗动脉硬化性闭塞症,临床治疗效果好,已积累了丰富的临床经验。
糖尿病周围动脉闭塞与糖尿病足专题
     外周动脉疾病(PAD,除心脏和颅内以外的动脉病变)发病率呈急剧上升趋势,在60岁以上人群中发病率已达20%,主要累及下肢动脉,导致狭窄和闭塞。动脉硬化性闭塞症(ASO)和糖尿病足(DF)周围动脉闭塞已成为下肢动脉缺血性病变的主要病因。糖尿病足WHO定义是糖尿病患者与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深部组织破坏,是导致糖尿病患者致残的严重慢性并发症之一。近年来,DF发病率明显增加,糖尿病患者足病的终身发病率高达15%~20%,其最常见的后果是慢性溃疡,最严重的结局是致残甚至截肢,截肢率是非糖尿病患者的15倍以上,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者,在许多国家已成为截肢的首要原因,严重影响患者的生存和生活质量。
     DF是由患者的下肢血管病变、神经功能障碍、足底压力变化、感染等多因素作用而发生,糖尿病人的下肢动脉阻塞率是非糖尿 病人的4倍,有5年以上病史的糖尿病患者基本都存在不同程度的下肢血管病变,并且下肢血管病变的存在可明显增加糖尿病患者的心血管死亡率。其临床表现脚发凉、怕冷,皮肤苍白或青紫、水肿,小腿抽筋、疼痛,疼痛在行走时加重,出现伤口时,经久难愈,足部血管搏动减弱或消失。结合踝肱指数(ABI)测定、动脉彩色多普勒超声、CTA、MRA以及DSA检查可明确诊断
DF的治疗强调控制血糖、血脂、血压等,功能锻炼,药物治疗。而对于有严重的间歇性跛行和严重肢体缺血(静息痛、坏疽和溃疡)者应进行血运重建,目前血管腔内介入技术已成为主要的治疗方法。我们认为,在继发于下肢血管病变的糖尿病足缺血患者中,血运重建应是始终需要考虑的干预措施。该病的介入治疗是我科的专业特色之一,DF血管病变特点是范围广,病变多累及肢体远端双侧数支动脉,管腔细小,并呈阶段性分布,而且患者多为高龄、合并疾病多、外科手术风险大,适于外科搭桥手术的病人较少,而介入治疗有创伤小、恢复快、并发症少、成功率高、可重复性等诸多优点,更适合于DF患者。我科作为中、德、意国际下肢血管介入交流中心单位之一,应用下肢血管专用的导丝、导管、球囊、支架结合相应熟练的操作技巧,可对膝下胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉等细小血管行球囊扩张成形,血管开通率高,结合我科中医药治疗的巨大优势,减少了术后再狭窄率,增加了溃疡坏疽创面的愈合机会,从而减少患者的截肢率,降低截肢平面,最大限度地保留患者残肢功能,此技术的疗效也得到了广大同行和患者的认可。
     血栓闭塞性脉管炎专题
     血栓闭塞性脉管炎(TAO)俗称“脉管炎”,亦称Buerger病,是以周围血管慢性闭塞性炎症为主要病变的疾病,受累的动脉主要是四肢的中、小动脉,其中下肢中、小动脉及浅静脉最易受累。发病与吸烟、性激素、寒冷刺激、遗传以及营养不良、精神紧张、疲劳等因素相关。几乎全部为年龄在20~40岁的男性青壮年患者,有吸烟嗜好,无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及动脉硬化病史。有肢体慢性缺血表现如患肢发凉怕冷、疼痛甚至间歇性跛行和静息痛、肢端皮肤苍白或潮红发绀、足背或胫后动脉搏动减弱或消失、肢端溃疡或坏疽,同时常伴有游走性浅表性静脉炎,Buerger或Allen试验阳性。结合多普勒血管超声或血管造影显示动脉血管狭窄或闭塞病变呈阶段状,侧枝代偿呈树根状可助于诊断。中医学将血栓闭塞性脉管炎归于“脱疽”范畴,一般按病情发展中医辨证分为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热、热毒、气血两虚型。
     中医药治疗脉管炎具有巨大优势,疗效常常优于西医疗法。我科中药内服外用治疗该病已有50年的临床经验,临床上注重辨证论治、辨病论治与分型论治相结合的原则,诊疗病人上万例,在河北省内具有良好的声誉。

     作者:马云龙,医学博士,主任医师,教授,硕士生导师,河北省中医院、外科副主任、外科教研室主任、周围血管病科学科带头人

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